最初からこんなことを言うのもなんですが、自己コントロールと言っても、双極性障害（いわゆる躁うつ病）の場合はどうも一筋縄にはいきません。躁病相や鬱病相で、テンションが上がったり下がったりしてきますよね。その度合いがひどくなると、脳が自覚的な予測を超えて、正常な機能をしなくなる訳です。ですから当事者自身が理性的かつ客観的に、病状を把握したり判断するのに、どうしても無理が生じる、つまり目が曇るという状態になるのです。
この側面は双極性障害の持つ大きな特徴で、「病状が病識が超える」ことの一面と言えるでしょう。この事実を押さえておくことはとても重要なポイントです。自分の症状を把握できなければ、病相が悪化した時に、自己コントロールしていくことが、かなり困難になる可能性を免れませんからね。それでもなお、自己コントロールの必要性を、経験的に感じるのは、コントロールをしていても引き起こされるだろう損失と、まったくコントロールなしで無防備に引き起こされる損失とを比べると、天と地ほどの開きがある、と言っても大げさではないということです。また、その境界線を越えないようにできるだけ先手を打つ必要があります。
自己コントロールによって、病状の把握やメンタルな面での安定に結びつくと考えます。生活習慣の把握と部分的な改善も安定の亜助けになります。個人差はありますが対外的な言動を自覚することができ、社会的信用を守ることや再構築にもつながると思います。
ただ自己判断に限界（病識を失う）もあるので、病気に理解のある信頼できる人、同居する家族や近親者の意見に耳を傾ける姿勢や態度も大切です。また第三者の判断も自分のバランスを見るのに役立つでしょう。自分とそれを取り巻く世界を少し俯瞰的に眺めてみたり、近寄って感じてみたり、いろんな角度から確認しながら、症状を自覚していくことは、地道なことですが、とても役に立ちます。ともかく積み重ねがものを言うのです。柔軟性を持った対応で病気に臨みましょう。
次は「誰のためでない、ただ自分にために」です
]]>またまたきついことを書きますが、どうもにもならないこともあるものでして・・・。
双極性障害（いわゆる躁うつ病）は現在では完治がむずかしい、あるいは無理だろうと言われています。薬物療法に関しても、気分の波を穏やかにする気分安定薬による維持療法を除いては、躁鬱の増悪に関しての対処療法です。今のところは完治への薬物療法は確立されていません。また病状は個人差があるだけでなく、日照時間など季節との関連性やライフイベントなどの外因と関連性がある場合もあります。ただ自分を例にとってみると、外因とは恐らく無関係に、躁鬱の流れや症状が時として想定外に変化していく経緯を経験しています。
例えば、躁から鬱、あるいは鬱から躁、と比較的順番に病相が現れていた時期もありますが、その後、軽躁から比較的穏やかな時期を経てまた軽躁を繰り返すなど、とにかく今後の予測が難しいというのが実感です。あるいは予測を立てにくいという予測を持っているというのが、正確な表現になるかも知れません。そんな不安定な環境の中で、うまくこの病気と共生していくにはどうしたらいいのでしょうか。それは医療だけに頼ることなく、自己コントロールという発想を持つことだとわたしは思います。そして少しずつでも実践していくことが、どんなに大切なことで、また我が身を助けることになるか。
ここが肝心ですが、躁病相の自分も、鬱病相の自分も、自分に変わりはありません。だから症状が辛いからといって、病気の自分をもし嫌うなら、自分が自分自身を否定してしまうことにつながってしまいます。それは実はとても苦しいことだと思います。双極性障害の自分も自分であることは変わりはありません。自分を嫌うことは生命力や存在感を希薄にしてしまうことにつながります。
病気如何にかかわらず、自分を否定すると、人のエネルギーはとても低下してしまうのではないでしょうか。何故なら人はどこかで存在の理由を考えてしまうるところがあるからです。私見ですが、本当は生きていることに理由なんて何にもいらない。生きているだけで、それだけで、生物には存在の価値があるとわたし自身は思っています。そして、どんな自分だって、かけがえのない大切な自分自身、唯一の存在であること、これは紛れもない事実です。
次は「誰も自分からは逃れられない」です。
双極性障害（いわゆる躁うつ病）に伴う対外的な失敗があった場合、原因は病気だったとしても、やってしまったのはあなた。それはどうにもならない現実です。その失敗の責任は、もちろん当事者本人にあることも。それは後悔という心苦しさを伴って、ブーメランのように自分に返ってきてしまいます。そのツケの現実（対外）的な処理から自分は逃げられません。また心理面での傷跡を取り除くのも、容易でない場合もあります。そのことも忘れないで。
特に躁病相の時は言動は慎重に、躁鬱ともに病状が重度な時は大きな決定をしないように注意しましょう。
このＨＰのazazamiifさんのコンテンツでもふれているように、双極性障害治療の基本は医療にあります。「医師の診察に基づく適切な診断」及び「気分安定薬による維持療法」が第一の選択肢な訳です。そして「病相に応じた薬物療法」が治療を支えていきます。
医者と患者の関係は言い換えると薬物療法と自己コントロールの関係とも言えるほどです。特に自己観察は医療と深い関連性がありますが、そのことは別の機会に触れたいと思います。
双極性障害でひどい増悪が避けられない時は、症状が自己コントロールの範囲を軽々と越えていきます。必要性に応じて入院治療となる場合もあるでしょう。まずは、そこまで気分が上がったり下がったりしないように、早急に受診して処方を変更してもらう、日常生活の活動量を調整するなど、可能な限り前もって手を打つことが、一つのポイントであると考えます。そしていざとなったら、自分の判断（措置入院や医療保護入院でなく）で、入院できるようになりたいものです。誰かに無理やり入院させられるというのは、自分がひどく傷ついたり、打撃を受けるだけなく、大切な人間関係を修復できないほど崩す可能性もあるので。
次は「竜巻、のち入院、そして大落雷」です。
当時を思い起すと、躁病相に傾きはじめた頃は病識がありました。薬もそれなりに変更して、服薬をしていました。その後どんどん気分が上がってしまい、抗精神病薬も睡眠薬も増量しました。しかしその後、病識を部分的に失って、途中から断薬してしまいました。家族の協力で、また渋々服薬を再開するも沈静せず、症状は増悪の一路を辿ります。そしてろくに薬を飲まなくなり、食欲も体重も減退の一途。そのくせ、ほとんど寝なくても平気になり、活動量は極度に増えました。その後まもなく、まったく病識を失ってしまいました。
そして不本意の入院。退院する頃には「躁病の症状がきれいに出揃いましたね」と、主治医から穏やかにコメントをもらい絶句しました（ため息）・・・。後日文献に目を通して、何とも言えない思いがこみ上げて来たのを覚えています。確かに症状に強弱はあったものの、躁病状態を表わす項目を、ほぼ網羅していたのでした。あまり信じたくない通達書を淡々と渡されてしまったような、奇妙な気分になった記憶があります。この時はさすがにちょっと打ちのめされました。
入院前と入院中の数々の躁病エピソードは、もうすご過ぎて！！！ものです。ここでは全て省略しておきましょう。つまり誰の目から見てもはっきりと入院が必要な症状が出ていたのです。それに反比例するように、自分は家族や近親者の指摘をよそに、自分では正常感を持って堂々とさえしていました。なかには覚えていない、後日人から伝え知ったエピソードもあります。ああ。覚えていないとんでもないことまでしているなんて、これが一番自分には恐ろしいことでした。またフラット（平常）では、どう考えても根拠が見出せない突拍子もない言動や発想の数々も・・・。
そんなこともあり、今はもしもの時のために「入院セット」一式を用意しています。どうしても病識を失う可能性を考えてしまうからなのです。
自分の脳のある種の欠落を自覚して、自分を全面的に信じられなくなったリアルな体験でした。躁病相後、ひどい鬱病相に転落したこともあり、激しい自責、極度の不安感、無気力感、自己不信感などは耐え難いものでした。
ただ矛盾するようですが、自分の体調が落ち着きを取り戻す頃には、病気の自分を受け入れることが徐々に出来はじめました。それは半年以上恐らく１年ほども過ぎてからだったと思います。そして地に堕ちた自分への信頼感も、少しずつですが回復していったのです。つまり病気との向き合い方をもう一度自分なりに模索し始めたのです。人間とは摩訶不思議な生き物です。
よく言われる激躁的な体験を通じて、新たな意味で知らざるを得なかった、認めざるを得なかった自分がいます。時と場合により御せない自分がある、それを含めた全体像が自分自身なのだ、というのがこの病気なのではないでしょうか。そのことを事実の前に受け入れる他なかったのです。双極性障害と向き合う過程の中で、常に自分の症状を理解しようとすることの大切さをつくづく思い知ったのです。またその姿勢を強弱があったとしても何とか持ち続けることの重要性も実感しました。
保護室にもお世話になった強烈な入院経験を経て、双極性障害が自分と切り離せるであろう一種の「病気」つまり「別物」に過ぎないという淡い期待や、僅かながらの願望から「躁鬱なわたし、これが取り合えず自分自身といいうことなのね」という感覚で捉えるようになってきたとようです。何度もひどい波風の瀬戸際に立ったことがあるくせに、ああ何て長い道のりだったことか。
次は、「どんな鏡に自分を映していますか」です。
]]>躁病相での大小の失敗や、鬱病相での堂々巡りのマイナス思考など、ついつい自分の中にひとりで抱え込みがちです。でも「悩んでもしょうがないことは悩まない」と、スパッと割り切ることも病状安定のために肝心です。
確かに割り切りはむずかしい面もあります。「そんなことできれば苦労しないよ！」という声が湧きあがりそうですが・・・。でもくよくよと悩むこと自体、そして自分を苦しめる感情でさえ、ほとんど病気が引き起こした症状の一部。自分の性格や意志による自発的なものではない面が大きい訳です。だから自分なんか最低だよという一種の囚われに、がんじがらめになったりするのは、時として行き過ぎだと思うのです。そしてその結果として、自分を追い詰めたりすれば、辛いのはやっぱり自分自身ですし堂々巡りから抜け出せなくなっていきます。
とにかく症状を悩みとして捉えても苦しみは増すばかりで、それは解決につながらないとわたしは思っています。ただ悶々としていても、精神衛生上良くないのは、これまで痛いほど感じていますから。症状は症状として冷静に捉えることの方が苦しみを軽減してくれるし、今後の自分と病気とのつき合いを良好にしてくれると感じています。
経験上、軽躁状態での自分の行動の異変の中には、苦い後悔とは裏腹に友人や仕事上でのつき合いのある人の目には、さほど変に映っていないことがありました。対人関係でちょっとテンションがあがり、ノリがよく成りすぎる。少しお酒に酔って饒舌な感じになっている時と似ているのかも知れません。多少怒りっぽくなったり議論好きになったり。その程度なら一般的には許容範囲の場合があります。つまり他人には自分が思っていたほど、そんなに気にしていなかったと拍子抜けしたこともありました。もちろん躁病相を症状として自覚するのは大切ですが、必要以上に落ち込んだり、そのことで人間関係を狭めることはないと思います。その判断はフラット（平常時）に戻ってから。相手と個々にコミュニケーションを取りながら様子を見たり関係性を取り戻したりできるといいですね。
意外と自意識過剰だったと逆に胸を撫で下ろす時もあります。ひどい失敗も多々あるわたしはこの面では臆病でした。ただ当事者自身は軽躁病相の自分を振り返る時、繊細にそして過剰に反応してしまうサガがあるのだな、とつくづくこの病気を難儀に思う時があります。個人差もあると思いますけれど。
また双極性障害のように長い期間がかかる病気では、気をつけていても起こってしまった逸脱行為やそのスレスレな言動などの失敗は、反省を今後に生かせば良い、というくらいでないとやっていけません。割り切りあるいは開き直りの気持ちを持って、進んでいってもいいのではないかと、個人的には思っています。
誰しも過去を変えることはできない訳です。ただ過去への捉え方を見直すことはできます。もしかしたら歪んだ鏡や割れた鏡で、自分や自分を取り巻く世界を見ているかも知れません。それならその鏡は潔く捨ててしまいましょう。過去を断ち切るにしても、現在につなげていくにしても、できるだけ前向きにできるといいですね。無理せず徐々に切り替えていけばいいと思います。自分なりのスピードがあると思うので。前向きが無理でも、後ろ向きはなるべく避ける。エネルギーの無駄使い、消耗は体調にも堪えますので。
それでも解決不能な、どうしようもない傷（トラウマ）は、パンドラの箱にでも入れ半永久的に封印することもひとつの手です。もちろん、いつかなにかの時に、開けてみるのは本人の自由ですが、体調の良い時にそーっと少しずつ様子を見ながら開けないと、自爆してしまいますのでご注意を。
次は「いつだってどんな自分だってＯＫ」です。
＜ふつうの内因性うつ病は通常上記の大うつ病性障害の単一エピソードか反復性エピソードのどちらかに相当すると考えられています。大うつ病障害全体の頻度は、双極性障害より高頻度で、生涯有病率は女性で10-25%、男性で5-12%と言うDSM-IVでの調査があります。双極性障害のうつ病相は、これとしばしば見分けがつかないので、鑑別上重要です。＞
これが昔から言われた躁うつ病にほぼ合致します。
昔と違う点は、混合性エピソードと軽躁病エピソードがきちんと定義された事と、躁病エピソードで、精神病性の特徴があって良いとなった点です。昔の躁うつ病の診断では、精神病性の特徴があると統合失調症と診断する可能性が大でした。
この事と、統合失調感情障害の扱いが変わった為に、現在の双極性障害は、双極II型の軽症型を含むにも関わらず、全体として昔の躁うつ病より重症化したと言う考えがあります。
急速交代型（ラピッドサイクラー）は，DSMで特定用語として定義されています。 1年間に，4回以上気分エピソードがあるということです。躁，鬱，躁，鬱などでよいので，かなりの人がこれに相当してしまします。
第二部 3)病型別の双極性障害の治療、3-1)ラピッドサイクラーを参考にして下さい。
[301.13] 気分循環性障害（詳細）
[296.80] 特定不能の双極性障害 (BPNOS)（詳細）
を下記のページで記載します。
◆[296.80] 特定不能の双極性障害 Bipolar Disorder Not Otherwise Specified (BPNOS)
特定不能の双極性障害のカテゴリーには、双極性の特徴をもつ疾患で、どの特定の双極性障害の基準も満たさないものが含まれる。例をあげると、
1. 躁病症状とうつ病症状との間の、非常に急速な交代（数日）で、躁病エピソードや大うつ病エピソードの最小持続期間の基準を満たさないもの。
2. 軽躁病エピソードの反復で、エピソード間にうつ病症状を伴わないもの。
3. 妄想性障害、残遺型の統合失調症、または特定不能の精神病性障害に重畳する躁病または混合性エピソード。
4. 双極性障害は存在するが、それが原発性か、一般身体疾患によるものか、物質に起因するものか、臨床家が決めることができなかった場合。
これで 第一部 双極性障害（いわゆる躁うつ病）の概念，診断の終了です。お疲れさま。最初に戻りたい方はリンクで戻れます。
少し休んだらとは思うけど，引き続き 「第二部 双極性障害（BP)の治療」へ行けます。
コンテンツ別目次は 双極性障害の概念、診断、治療
]]>これの事を時に，抗躁薬と表現することがあるけど，ちょっと紛らわしいので気分安定薬とよぶべきで、ここでは抗躁薬と言う表現は使いません。
1-1-1)リーマス（炭酸リチウム）
炭酸リチウムが一般名で、かつ化合物名です。リーマスは大正製薬の商品名で、他にリチオマール、炭酸リチウム（アメル）などがあります。
1-1-2)抗痙攣薬
デパケン，テグレトールのみが保険適応です。リボトリール（ランドセン）は意外に思われるかもしれないけど、実はベンゾジアゼピン(BZ)系です。でもこれには抗けいれん薬としての認可しかなくて、睡眠薬や抗不安薬の適応はありません。しかしパニック発作に効くので抗不安薬作用もあるようです。認可されているガバベン，フェニトイン，日本未認可のラモトリジンなども，使用可でしょうけど、現実的には大学病院などだけでしょう。
1-1-1)リーマスのグループは，日本では炭酸リチウム（リーマス）だけしかないけど，海外では徐放錠や，リチウムの硫酸塩などもあります。徐放錠は濃度の安定，副作用軽減、服薬回数減少で望まれるけど国内にありません。このグループの薬は基本的に単一で，リチウムイオンだけでイイらしく、BPの気分安定薬として最初のもので，歴史・臨床経験が豊富です。機序は細胞内シグナル伝達系に関係するようですけど、完全には解明されていません。
1-1-2)抗痙攣薬はたくさん種類があるけど，デパケン，テグレトールがもっとも歴史があります。デパケンには徐放剤があるけど，テグレトールの徐放剤は海外にしかありません。
リボトリールは最強のBZと，BZ受容体への親和性より言われます。 BPに対する気分安定薬かどうかの証拠は前2者より弱く，保険適応でないけど、副作用は少ないので日本でしばしば併用薬として使われています。つまり単独で気分安定薬として使うのは弱いと思われているようです。
ラモトリジンのBPへの有効性はかなり良い証拠があるけど，日本で認可されていず，皮膚に対する副作用は深刻なことがあります。テグレトール＞デパケンにも，重症の皮膚障害の副作用があります。
1-1-3)気分安定薬の併用
気分安定薬は併用した方が，効果もあるし副作用が減ると言う，比較的革新的な総説がありました。
http://home.comcast.net/~pmbrig/BP_pharm.html
http://home.comcast.net/~pmbrig/BP_pharm.html#stabilizers
多くの場合，1つ以上の気分安定薬が気分エピソードの完全なコントロールに必要です。単一薬剤療法が基本ではあります。しかし，単一薬剤でとっかえひっかえトライアルするより，しばしば少量の他の薬剤を加える併用療法で有意の治療効果が得られることがあります。NIHのロバート・ポストはこの方法を推奨しています。そして時に少量の併用薬を用いる事で相乗効果を得て，単剤の場合の副作用を避けられることを観察しています。しかも幾人かの重症な患者は3－4つの気分安定薬の併用をそれぞれ最大治療量使わないといけない事もあります。
その場合，確立した古典的気分安定薬として，リチウム，デパケン，テグレトールがあり，研究段階の気分安定薬として非定型抗精神病薬の，ジプレキサ，セロクエル，エビリファイ，その他の抗けいれん薬，を加えられるでしょう。これらの中から併用療法を組み合わせます。例えば，リーマス＋抗けいれん薬，リーマス＋非定型抗精神病薬，リーマス＋抗けいれん薬＋非定型抗精神病薬，などです。
日本にある抗痙攣薬の，ガバペン，トピナ，フェニトインなども，BPに使えるという研究があるけど，国内ではあまり経験がないし保険適応外になります。前2者はてんかんの場合，他の抗けいれん薬との併用のみで認可されています。海外ではかなり沢山の抗痙攣薬が気分安定薬として使われ，全てではないがFDAで認可されているものも多いです。
一般に、抗けいれん薬同士の併用は、副作用や肝への負担を考え、あまり行なわれず、リーマスと抗けいれん薬の併用を行ないます。しかしリボトリールは、睡眠薬や抗不安薬と同じBZ系で副作用は少ないので、他の抗けいれん薬との併用が比較的行なわれます。また，ガバペン，トピナは上記のように他の抗けいれん薬との併用で使いますので，BPでもそうなるでしょう。
これは本来は統合失調症の薬として開発されました。抗躁薬，メジャー・トランキライザー（強力精神安定剤），神経遮断薬と言われることもあるけど，抗精神病薬がもっとも誤解が少ない表現です。ただの精神安定剤と思って甘くみると酷い目にあいます。これには定型抗精神病薬と非定型抗精神病薬にわかれます。
1-2-1)定型抗精神病薬はとてもたくさんあるので，高力価群 ，低力価群 ，中間・異型群と分けたり，作用時間で分けたり，化学構造から分けたりします。フェノチアジン誘導体（コントミン，ヒルナミンなど），ブチロフェノン誘導体（セレネースなど），ベンザミド誘導体（バルネチール，ドグマチールなど），などです。要は，自分に合うものを，使い込んで慣れておくことことです。
1-2-2)非定型抗精神病薬には，リスパダール，ジプレキサ，セロクエル，ルーラン，エビリファイ，があります。前4者はセロトニン・ドパミンアンタゴニスト（SDA)に分類され，エビリファイはドパミンスタビライザーとも言われます。ジプレキサとセロクエルはSDA以外の作用があってMARTAと分類される事もあります。
非定型抗精神病薬のうち，ジプレキサ，エビリファイには，躁病相と維持療法にFDAの認可があります。セロクエルは，躁病相とうつ病相に適応がありますが，維持療法に適応はありません。他の非定型抗精神病薬は躁病相のみです。
日本ではすべて統合失調症のみの適応です。
しかし，セロクエルにも維持療法の効果がありそうで，他の非定型抗精神病薬も維持療法に効果があるのではないかと考えられます。
逆に，非定型抗精神病薬が，うつ病相に有効であるかは，まだ確実とは言えないでしょう。
三環系（トフラニール，アナフラニール（経口と点滴両方可能），アモキサン）
四環系(ルジオミール，テシプール）
選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI)（ルボックス/デプロメール，パキシル，ジェイゾロフト）
セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI)（トレドミン）
その他： レスリン（デジレル），ドグマチール
＜ドグマチールは薬理的にはドパミンブロッカーなので抗精神病薬と分類すべきだが，150-600mgぐらいでは抗うつ薬として臨床的作用がある。かなり太るし，パーキンソン症状がでて，抗うつ効果は弱い。＞
抗不安薬はマイナー・トランキライザー（緩和精神安定剤），単に安定剤と呼ばれる事がありますが，誤解をうむ言い方でした。抗不安薬のかなりの部分はBZ受容体に作用する薬で，睡眠薬も同じグループです。よく安定剤だから安全で，睡眠薬（眠剤）は危険だなどと言う言い方がされたけど意味がありません。
非BZでも，BZ受容体の1種のω１受容体に結合するのが，アモバン，マイスリーです。
真の非BZは，バルビツール酸系，ブロムワレリル尿素（ブロバリン），抱水クロラールなどが，ありますけど古くて呼吸抑制があるので危険です。でもこれもBZとおなじくGABA作動性神経に働く事によって鎮静をはかる。
アルコールもGABA神経に作用するので，これらの薬とアルコールを摂取するのは危険です。
薬物治療の際に，血中濃度などを測りながら，適切な投与量，投与間隔を決めて，中毒を防いで効果を最大にする事です。医師側からは，薬をちゃんと飲んでいるのかを見る目的もあります。その為に予告せずに採血する先生もいます。
いろいろな薬でできるけど，もっとも重要なのが治療閾と中毒閾が近いリチウムで，それ以外はデパケン，テグレトールです。
測定時期は血中濃度の最低値（トロフ値）が良いので，次回内服直前ですけど，実用的には最終服薬後12時間以降とか，朝の服薬をせずに午前中採血などとします。リーマスの場合は，服薬して採血すると2.6時間後くらいでピークになるので，朝の内服を止めずに採血すると高めになります。デパケン・テグレトールでは定常状態になっているので，それほど影響を受けないけど,同様にトロフ値ですべきです。リチウムなどで中毒症状が出ているときは，ピーク時も採血します。
リーマスを開始したか，量を増減した場合は，5日以上経ってから採血します。デパケンでは約1週間後，テグレトールでは少なくとも5日後できれば10日以上経って採血します。
有効閾は，リチウムでは多くの研究があって，議論の種です。一応の有効血中濃度は0.3-1.2mEq/Lとバラツキがあり，中毒閾は1.5以上です。例えば，急性躁病で0.8-1.0前後にして，維持期・予防療法期はそれより低めにするなどです。一般に躁状態ではより高濃度が必要です。しかし，HopkinsとGelenbergは維持期・予防療法期も0.6-1.0を保つべきで，0.6未満になると予防効果が減弱すると指摘しました。海外に比べて日本の医師は低目を好みます。日本の医師は0.3前後の低濃度でも明らかな予防効果が出ているなら，あえて増量しなくて良いという考えが多いようです。数字より臨床反応性で決定すべきでしょうけど,あまりに低いのはどうかと思います。
デパケンの血中濃度についてはよりデータが不足していて，一般にはてんかん治療で使う50-100μg/mlが指標です。テグレトールの血中濃度も同様に，てんかん治療で使う4-12μg/mlが指標です。
しかし，最近デパケンについて，より高濃度の方が良いと言う研究があって，加藤先生のHPに紹介されていました。 http://square.umin.ac.jp/tadafumi/Publication_Bias.htm
「 ちなみに、バルプロ酸の血中濃度と治療効果の関連については、これまで45-125ug/mlとされていましたが、最近、新しい論文が出版されていて，プラセボに比べて有意差が見られたのは71.4-85.0 mg/ml以上の群で、それ以下の群ではプラセボと有意差がなかったとのことです。また、高濃度グループ（94.1-107.0mg/ml、>107.0 mg/ml）では低濃度グループ（< =55.0mg/ml）に比べ有効でした。抗躁効果を期待するには、94mg/ml以上の血中濃度がベストだと考えられました。」
この全論文は，HTMLとPDFで見られて
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/163/2/272
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/reprint/163/2/272
上の論文は，急性躁病に対するバルプロ酸の効果だけを見たものです。ですから，正常気分やうつ病相（維持期・予防療法期）で，同様に高濃度を要するか不明です。しかし，躁病相について以前考えられたより高濃度が要るなら，維持期でもそれより少なくても，以前考えられ以上の高濃度が要るかもしれません。ただ，デパケンの血中濃度は投与量に比例せず，頭打ちになる性質があるので，上記の濃度にしようとすると，保険最大量の1200mgを超える可能性があります。非常にコントロールの困難な双極性では，そのような投与量を主治医と相談してください。
とにかく，血中濃度は目安で，常に臨床的な判断と総合して考えないといけません。
これで，お薬の説明は終わりで，次に具体的な使用例について話します。
でも個々の患者さんによって薬の効きは様々なので，ここで話すのは一般例です。実際への適応は，主治医やセカンドオピニオン医師とよく相談してください。
では、「2)病相別の双極性障害の治療の実際」へ
コンテンツ別目次は、双極性障害の概念，診断，治療
]]>躁状態の治療は，本人，家族，医療側がよく状況を理解していれば，比較的直線的な戦略で対処できる筈です。しかし，色々な本人・家族の抵抗・無理解、医療側の経験不足や及び腰から、理想から程遠い治療が行なわれる事があり、それは本人・家族に深い傷を残します。つまり社会・心理的に緊急事態で，本人に職業・学業・家族関係上深刻な影響を及ぼすので，速やかな治療が必要で，必要なら入院をためらっていけません。
2-1-1)患者が抗うつ剤を投与されている場合には速やかに中止する。パキシルは禁断症状が出ると言われているけど、急に止めても平気な事も多いので、躁転の危険性を考えながら直ちにまたは数日で止めます。他の抗うつ薬で問題になりうるのはSSRIだけど、たぶん全ていきなり止めて平気と思います。もし、薬物離脱症状がでたら再投与してよりゆっくり減らします。
2-1-2)その上で気分安定薬を第一選択とする。未投与なら、リーマス、デパケン、テグレトールを400-600くらいから、開始し2-4日ぐらいで増やして行きます。すでに投与されていたら増量するか，不充分なら追加の気分安定薬を併用する。気分安定薬は速効性でなくて，10-14日ぐらいは，効果が出るのに要する。また一般にこのような時は高用量を要することが多い。リーマスなら800-1200，デパケン，テグレトールも800-1200mg，リボトリールなら3mg前後でしょう。気分安定薬だけで、躁を抑えるのは難しいけど、これがベースにあることで、抗精神病薬でうつ転するのなどを抑えるようです。
2-1-3)しかし，気分安定薬だけでコントロールできるのは珍しいので，抗精神病薬を併用することになります。抗精神病薬は非常に大量まで使える薬なので，躁状態がおさまるまで，どんどん増やして行きます。定型抗精神病薬なら，代表例としてコントミン（ウインタミン）が25-450mgまで使えます。その他セレネース0.75-6mg，が良く使われているけど，難治性の場合，パーキンソン病症状が強いけど，バルネチール，比較的新しいSDAのロドピンなどが使われます。
非定型抗精神病薬は，定型より躁病の興奮を抑える副作用が少ないけど，副作用は少ないです。
とにかく躁病相では素早く薬を投入して増量する事です。増やすのに迷っていると酷いことになるので，経験のある医師や入院，患者・家族の協調が必要でしょう。ただ患者は荒れ狂って病識がないことはよくあります。完全に病識を失う前に治療が始められ効くとよいのですけど。強制入院，保護室入室などで，患者に家族や医療側への不信感が決定的に根付いてしまう事はあるので，本人の意志を尊重する態度も必要です。しかし気分安定薬や抗精神病薬の効果は比較的確実で予測がつくので，知識と経験と早めの治療があれば怖くありません。
厳密に言うと，急性期治療後ゆっくり薬を減らしたり中止する時期を継続療法とし，完全に寛解・回復してからの再発予防を維持療法と分けて考える事もありますが，ここでの記載はまとめて行なっています。
2-1)の治療がうまくいって落ち着いたら，抗精神病薬は漸減・中止し，気分安定薬も少し減量して維持する事が多いです。
非定型抗精神病薬は気分安定薬作用があるという研究もあるので，継続することもあります。ただ，これに関する充分な証拠があるか問題です。つまり，非定型抗精神病薬（SGA) が気分安定薬作用を持つという多くの論文・総説にはデータ，論理上の穴があります。多くは急性躁病相で，非定型抗精神病薬(SGA)の治験を行い，それに反応したものについて，SGAの継続群と非継続群を比較したら，継続群の方が再発が少ないという急性躁病相治験の副産物データに基づきます。製薬会社が研究に深く関わったりしていますし，最初から，躁病相でSGAに反応のよかった患者群のみを対象とするバイアスがかかるのでした。そのように対象を絞るので人数や観察期間は小さく，脱落率も少なくないのでした。
寛解期の予防療法を行う基準は，双極I型障害では，専門家の意見は躁病エピソード1回と2回以上とに分かれています。前者の理由は躁病の生涯再発率が95%と高いことにより，後者の理由は初回エピソードから2回目までの期間が平均4年と長いことによります (Sachs, 2000)。一方，双極II型障害では3回以上の軽躁病エピソードといわれています。
いずれも目安に過ぎず，重症度，家族歴，社会・職業・家庭環境，本人の希望なども参考にしながら症例毎の判断が必要である。
予防療法は一度始めたら生涯にわたり継続するといってもよいため，開始前に患者とよく相談することが大切です。ただ継続療法の意味で行なうなら，1-2年続けてから漸減中止とする事もあります。漸減中止後，再発の頻度が増えるの半年は密に，その後も定期的経過観察が望まれます。 仮に再発がなく安定した状態が続いたとしても，維持療法を終了する時期についての見解はまとまっていません。これも症例毎に患者との話し合いで決定されるべきです。たとえば患者が強く妊娠，出産を希望する場合などは維持療法を終了することになるかもしれない。しかしそのような場合でも，急激なリチウムの中止は特に躁状態での再発の危険を高めるので，1ヶ月以上かけて漸減しなければならないでしょう。充分なデータはないが，おそらく他の気分安定薬でも同様な対応が望まれます。
双極I型では，生涯維持療法を続けるという考えも多いです。デンマーク精神医学会のガイドラインでは，5年以内に2回の気分エピソード（種類はどれでも）があったら，維持療法を勧め，5-10年は行なう。最初のエピソードが躁病エピソードで，重症だったり，卒業間際などの重大な人生の局面なら，最初のエピソードから維持療法を行なう。 5-10年後維持療法を中止する時も，再発の危険性が高くなるけど，もし再発したら維持療法は長期続けるかたぶん，生涯続ける方がよい。
これの治療は，今までの病相の治療と違い，治療反応性が予測できず，しばしば難治性で個々の対応が必要です。
2-3-1)抗精神病薬が投与されている場合はそれを中止します。パーキンソン病治療薬，抗ヒスタミン薬など，鬱を誘発，悪化させる薬もなるべく中止します。
2-3-2)抗うつ作用 のある気分安定薬の場合はこれを増量したり，調節することがあります。今の所，リーマスには軽い抗うつ病作用があるけど，他の気分安定薬の場合はなく，抗躁作用が主体なようです。ラモトリジン（未認可）もリーマスに匹敵する抗うつ作用があるらしいけど， 抗躁作用が弱いそうです。鬱の場合，気分安定薬を減量する医師もいるけど，私は賛成しません。鬱の前の躁を予防して軽くすると，その後の鬱が軽くなる印象を持つからです
2-3-3)次に問題になるのは，抗うつ薬の使用です。抗うつ薬は，躁転する危険性があり，従ってラピッドサイクルなど，病相の不安定化を招きます。それから，双極性障害は，前提として単極性うつ病に比べて経験的に抗うつ薬の反応性が悪い事を，認識しておく必要があります。
一応，躁転しにくいのはSSRIであり，あまり証拠はないけど，SNRI（SSRIよりは躁転しやすい）やレスリン（デジレル）やドグマチールや四環系抗うつ薬も躁転しにくいではないかと思われます。一方，躁転しやすい抗うつ薬は，三環系です。
ですから，抗うつ薬を併用するときは，気分安定薬の充分量を併用して，躁転を防ぎます。最初はSSRIなどの躁転しにくいものを少なめから使うけど，効果がなければ一日保険最大量まで増量します。それで，だめならSNRI，レスリン，四環系 抗うつ薬を最少量から保険最大量まで使います。
三環系抗うつ薬も必要なら使うけど，この場合は使用量が非常に大量まで使用可能です。例えばトフラニールなら10-300mgですし，アモキサンなら10-300mgです。でも，最大量まで使うのは危険なので，この場合なら200mg（最大量の2/3）程度までにします。
残念ながら，日本人はSSRIに反応しにくい人が多いようです。ですから，SSRI3種類（ルボックス（デプロメール），パキシル，ジェイゾロフト）がダメとなったら，早く見極めて他の抗うつ薬にトライすべきでしょう。
抗うつ薬の増強療法として，リーマス，甲状腺ホルモン，パーロデル(パーキンソン病治療薬でドパミン受容体刺激薬）併用が上げられています。前2者は躁転の危険性は増さないと思われるけど，ドパミン受容体刺激薬の場合は躁転の危険性が増すかもしれないです。甲状腺機能低下があれば，双極性障害の病相不安定化の原因にもなるので，甲状腺ホルモンを当然補充する。サブクリカルな甲状腺機能でも補充する意見が強いし，甲状腺機能低下が全くなくても補充してよいと言う意見があります。
最近の大規模研究では，気分安定薬を充分使っていれば，双極性うつ病に抗うつ薬を追加しても全く効果がないし，逆にそれによって躁転する危険性が増すものでもないとしました。しかし，私や多くの人の経験では，抗うつ薬の併用によって，鬱を脱出することも確かにあるし，躁転することもあったのでした。
一見、逆のようにも思えますが、抗うつ薬（特にSSRI)で，双極性うつ病が穏やかに治った場合，そのまま1年間は続けた方が鬱の再発が少ない事が報告されています。おそらく他の抗うつ薬でも，半年ー1年使い続けた方が良さそうです。ただし躁転した場合は，原則として直ちに中止します。パキシルのように断薬症状の強いものも，できるだけ早く数日で中止すべきと思います。
以上で，2)病相別の双極性障害の治療の実際 の終わりです。
双極性障害の治療で難しいのは，病相によって薬を使い分けなければいけない事です。
さいわい気分安定薬はほぼ全病相を通じて使えるけど，その普及以前は今よりずっとコントロールが困難でした。
気分安定薬は効き目が実感しにくくて，後から振り返ると，入院とか休職が減ったと分かるようなものです。充分説明を受けて根気よく飲んでください。
次は，「3)病型別の双極性障害の治療の実際」です。
コンテンツ別目次は、 双極性障害の概念，診断，治療
]]>RCはDunner，Fieveが1974年に定義した病態ですけど，1年間に4回以上の気分エピソード，リーマスに抵抗性，女性に多い，甲状腺機能低下症，双極IIに多い，予後不良などの特徴が上げられました。しかしながらDunnerが述べた特徴がひとり歩きして，多くの総説や教科書がそれを無批判に引用しているようにも見えます。
DSM-IVの特定用語にRCが1994年に採用された時は，BPの5-10%がRCとされ，RCは女性が 70-90%が占めるといわれました。 2000年のDSM-IV-TRではRCの頻度は10-20%であり，以前は双極IIに多いと言われたけど，双極I≒双極IIだったという記載でした。さらに最近の統計ではRCの有病率は，14-53%とされているのもあります。
一方2003年のメタアナリシスでは，RCはRCでないものに比べて女性，双極IIが多く，うつ病エピソードでの初発，気分障害の家族歴，自殺企図歴が関係したと報告されました。このように，RCの特徴は報告により微妙に違います。
DSM-IVの基準では，躁病，混合性，軽躁病エピソードにおいて，抗うつ薬や電気ケイレン療法などの身体治療によって引き起こされた躁病・軽躁病は除外することになっています。ところがRCの成因として抗うつ薬投与は広く認められているので，もし基準を厳格に適応すると，RCの頻度が減ってしまいます。この除外項目について論争中ですが，RCについて扱う場合は除外しなくて良いように思います。私個人はこの場合は除外しなくていいと思いますし，特にRCを考えるときはこれを除外するのは変になります。
RCがいつまで続くかの一致した見解はないけど，Wehrらは5年間の経過観察中，RC が持続しと報告し，Coryellは前向き観察研究で2年以内に80%以上の症例がおさまったと報告しました。両方を信じるなら数年で軽快するものと，治療に抵抗して持続するものがある事になります。 2年で軽快するのなら予後は悪くない事になるけど，おおむね難治性という総説が多いようです。初期からRCであるものと，後になってRCになるものがあって，古いデータですが約20：80だそうです。初発年齢が，RCでないものより3-9年遅いというデータがあります。
甲状腺機能低下は臨床症状のあるもの及びないもの（サブクリニカル）を含めて関係しそうです。両者とも積極的治療が望まれます。また治療でリチウムを使うと甲状腺機能が低下するので，甲状腺機能の充分な検索が必要です。 RCとRC以外の人に試験的にリチウムを6週間投与した所，潜在的甲状腺機能低下がRC 群で起きやすいことが示され，RC群の甲状腺に脆弱性があるかもしれないそうです。
抗うつ薬による躁転がRCのきっかけになること，抗うつ薬の使用がRCを起こすだけでなく，助長する可能性が指摘されています。 RCと抗うつ薬の使用が46%で関連し，特に女性のRCでは抗うつ薬に関連するRCが男性のと比べて2倍近いといいます。一方気分安定薬を併用した状況での別の研究では，鬱の極期と躁転する前の三環系抗うつ薬使用に差がなく，抗うつ薬変更とRCも関係ないそうです。
また別の長期の追跡研究ではRC症例の42%は観察期間中抑うつ状態で，躁・軽躁は13% にすぎず，多くの症例で鬱のコントロールが治療上問題なので，注意深い短期の抗うつ薬使用が必要かもしれないと指摘しています。つまり抗うつ薬でRCになるか，助長されるかについても厳格な研究はなく，結論がでていません。
しかし臨床的経験ではそのような報告があるので，コントロール不良のRCについて抗うつ薬を漸減・中止するのは1つの戦略で，それによってコントロールが良くなったと言う報告もかなり見られます。
Dunnerの最初の報告以来，RCにリチウムはあまり効かないとというのが定説になりました。しかし，RCに関するリチウムの成績は錯綜していて，2報の50%以上の症状改善を認めるという報告，再発予防効果は認めないが症状の改善は認める１つの報告，2報の再発予防効果は認めないという報告がありました。つまりDunnerらのリチウムに治療抵抗性という報告と違って，再発予防効果は難しくても，すくなくとも症状の部分的改善性が認められそうです。実はDunner自身もその後の報告で，再発予防効果はないけど症状改善があるので臨床的に有用としています。
CalabreseらはRCに対してリチウムよりバルプロ酸（デパケン）が有効であると1990 年報告しました。 2005年Calabrese自身により行なわれたより大規模の追試では，リチウム群とバルプロ酸群に有意の差はなくなってしまいました。
テグレトールがリチウムより，RCに良いという経験的な報告はあるのですけど，双極性障害全体でもテグレトールは，好ましい傾向はあるけど，有意の維持療法である事は示されていません。 Dnicoffの1987年の報告で，RCの既往歴をもつ双極患者は，リチウムに28%，テグレトールに19%，併用療法に56.3%反応していたけど，併用療法で有害事象が多いようです。
2005年Calabreseに行なわれた研究でも，リチウムとバルプロ酸併用で症状がある程度コントロール出来たのは24%でした。
したがってリチウムより抗痙攣薬群の気分安定薬がRCに確実に良いと言うのは，懐疑的です。ただRCをきちんと対象にした大規模研究がないので，試行錯誤で有効な気分安定薬を探すしかないように思います。上述の研究より併用療法は期待はできるけど，データ上，臨床上の優越性の証拠は少ないことになります。日本では使える気分安定薬が少ないので，併用にかけるしかない部分もあります。日本で好まれるRCに効くと言うリボトリール（単独または併用に）に関するデータは恐ろしく少なかったです。
ただ，日本語の総説では，右にならえで，リーマスは効きにくい，デパケン・テグレトール・リボトリールは効くとしている傾向があります。それに従って医師の薬剤の選択が偏っているように思います。私の経験では，高用量のリーマスでRCが止まりました。日本ではリーマスの使用量，血中濃度を低めにする傾向があるので，リーマスが効かないという評価が広がっているのかもしれません。
定型抗精神病薬は躁病急性期に，気分安定薬と併用されるけど，鬱転する危険性があります。RC治療上，躁状態から鬱転させない事が，鬱から躁転させない事と同様に重要です。従って鬱転させにくいと言われる非定型抗精神病薬に一定の役割があるかもしれない。
現在，日本で認可されている，非定型抗精神病薬は全て統合失調症にしか適応がないです。しかしFDAでは急性躁病に全て適応があり，双極性障害の維持療法としてジプレキサ，セロクエル，エビリファイが適応です。ルーランは国産品で，米国で販売されていないのでデータが少ないです。
ジプレキサでは1番治験が繰り返し行なわれたので，RCを対象に含むものもあります。ジプレキサに，バルプロ酸またはリチウムを併用するのは，躁病相，維持療法として有効なようです。
非定型抗精神病薬（SGA)が気分安定薬作用を持つという多くの論文・総説にはデータ，論理上の穴がありますことは，2-2)で記載しました。でもRCの場合は試す価値があるかもしれないです。
RCの分類は多くの賛同を得たけど，その特徴はかなり変遷しています。頻度もかなり多くなってきて，ここまで多いとサブセットとしての立場が変わってきます。 RCの4回以上という操作的基準を再検討したKupkaらは8回以上に定義しても大して変わらない事を示しています。だから普通RCのエピソードはかなり多いのです。つまり4回で区切った正当性も問題となります。
BPIIは新しい概念で，DSM-IV(1994年）で正式採用された診断カテゴリーです。
つまりその前のDSM-IIIR(1987年）では非定型双極性うつ病や特定不能の双極性障害として扱われていたし，ICD-10 にはありません。
でも概念は1970年代のDunnerらの研究にさかのぼり，彼らは躁うつ病（両病相があり躁病で入院歴）にも単極性うつ病（うつ病で入院歴）ににもうまく分類されない，うつ病＋入院を要さない軽躁病の既往のある人を，双極IIと名づけ，上記の古典的躁うつ病を双極Iとしました。その後の家族，気質，病前性格，疫学研究でBPIIは，単極性うつ病より双極性障害に近縁である事が示され，DSM-IVで正式採用されました。
軽躁病エピソードと躁病エピソードの差はわずかだけど，基準Dには，他者から観察し認識される程度（の異常），とあるし，一方で社会的・職業的機能に著しい障害や，入院を要さないとされます。
BPIIの診断基準では、臨床的に著しい苦痛、社会的、職業的、その他の重要な領域での機能の障害、の存在という表現があります。つまり正常人の正常範囲でのハイという程度以上の気分の変動になります。
私も誤解していたけど、鬱状態での入院は、BPIIの除外項目でなく、躁での入院が除外項目です。
BPIIの生涯有病率は約0.5%と言われます。性差は女性に多いという報告と同等と言う報告があります。 BPIIの親族には、BPII、BPI、うつ病性障害が高率と言われます。つまりこれらは共通の遺伝的機構があるかもしれません。一方でBPIIだけの遺伝的独立性もありそうでした。
軽躁病エピソードの60-70%は、大うつ病エピソードの直前または直後です。自然経過だと、躁病・軽躁病エピソードは2-3ヶ月、大うつ病エピソードは6ヶ月平均して続くそうです。反復性大うつ病性障害より、出現するエピソード数は多いです。 5-15%の患者でRCになり、治療困難です。
BPIIの5-15%が5年間で躁病エピソードを呈し、BPIになります。 BPIIにはアルコール依存症などの物質乱用または依存、摂食障害、不安障害、境界性パーソナリティ障害、自殺企図がBPIや大うつ病性障害より多いと言われています。季節型も多くて、夏に軽躁病エピソードを呈しやすいそうです。
気分安定薬 リチウム、デパケン、テグレトールが主体です。まず1種類を使用し、約３週で効果がなければ、増量あるいは変更です。気分安定薬が効くまで10-14日を要するので、その間不眠・焦燥・不穏があったらベンゾジアゼピン系か抗精神病薬を併用します。それでも効果がなければ気分安定薬の併用を行います。 BPIIの鬱病相の治療は、BPIのそれと同じですが、躁転・RC化しやすいので、よりデリケートに行います。
維持療法については、上述のように3回の軽躁病エピソード後に始めることが多いけど、本人の社会的地位・要望に合わせます。もし維持療法を行わない場合、急性期治療後、継続療法として急性期に用いた抗うつ薬や抗精神病薬を漸減・中止し，更にゆっくり気分安定薬を中止していきます。単極性鬱病の場合、継続療法として抗うつ薬を1年使い続ける事が一部で推奨され、双極性うつ病の場合も同様なデータがあります。その事は、BPIIの急性期治療後の1-2年くらいの継続療法が大事のようです。
定型抗精神病薬には再発予防効果はないけど、非定型にはあるかもしれません。
BPIの場合は、急性期治療から、そのまま継続治療、維持療法と連続することが多いけど、BPIIの場合は、生涯の再発予防療法(維持療法）の導入に議論があります。その場合、急性期療法後の継続療法で寛解を固めてから薬を離脱するのが重要です。
軽躁病エピソードは、本人・家族・周囲の者から全く困らず、問題視されないことがあります。ですから、その把握や本人らによく知らせる事が重要です。また、本人は困らないどころか絶好調の時期と捉えて治療を拒むこともあります。
しかし放置すると、軽躁とは言え，だんだんエピソードの出現頻度や逸脱の程度が酷くなってきて来て、心理・社会的、職業・家庭などで大惨事になる事もあります。つまり病気に関する知識、治療の選択肢、予後などの心理教育が必要になります。
上記のように言い方からしてイロイロあるけど，ここではDSM-IVの定義に従っている場合，混合性エピソードにして，クレペリン的な定義の場合は混合状態と記載します。
混合状態の概念は実は古くて，クレペリンより前から似た状態の記載があるけど，クレペリンの教科書第５版(1896)に系統的記載があります。彼は西洋の伝統的精神モデルに従い，心を，知（思考），情（気分），意（意欲）の3つの観点から観察し，3つとも高ぶっているのが躁，3つとも停滞するのが鬱として，3つのうちの1-2つが高ぶり他が停滞するのを混合状態としました。
しかしDSM-IVなどの国際分類では，混合性エピソードを上述のように，クレペリンの古典的定義より狭く定義しています。つまり，少なくとも1週間の間ほとんど毎日、躁病エピソードの基準と大うつ病エピソードの基準をともに満たす，必要があります。その結果，混合エピソードは，軽躁病エピソードやBPIIとの共存が許されないのでした。
しかし，現在でも，多くの患者・医師がクレペリン的な混合状態を認めているようです。
DSM-IVの混合性エピソードは，6.7%だそうであまり多くありません。しかし大うつ病症状に，2つ以上の躁状態の症状を伴う臨床的混合状態は37%だそうです。
混合状態の人は，アルコールなどの物質乱用，精神症状（幻覚・妄想など），強迫性障害が多いと言います。
ベンゾジアゼピン，バルビツール酸系，メチルフェニデート（リタリン）が，混合状態の改善に寄与する証拠はありません。精神症状を示唆する訴えがあると，とりあえずベンゾジアゼピン系の抗不安薬を処方する医師がいるけど，患者が「ベンゾジアゼピン常用量依存＊」に陥る人がいて困るので，依存性のある上記のような薬物は避けるべきです。＊常用量依存とは，薬の常用量の範囲での適切使用なのに依存に陥ることです。
最後の話で、「4)精神療法と環境調整」へ
コンテンツ別目次は、 双極性障害の概念，診断，治療
]]>思いっきり落ち込んだつまり鬱病相の時に、どん底でじっーと耐えてみる、それはそれで、悪くないと思います。いえ大正解の場合も多いですよね。外部との接触は最低限にして。引きこもって布団虫になって、生活能力もどん底。ようやく息をしているような「下がり止まり」で耐えていれば、後は自然にまかせて、ゆっくりとですが復活できると思います。そういうやり方の向き不向きは、個性や性格や環境などにも寄ります。そんな時、こんなふうな自分に罪悪感を持たない思い切りも大切だと思うのです。もちろん大きく体調が変化する時は、主治医との相談やお薬の調整は大前提としてですが。まずは現状の自分を受け入れることで、ひとつ荷下ろしをしてはどうでしょう。長引く鬱がいばらの道でも、座布団のひとつでも敷いてみようと言うことです。
鬱病相での症状としての自責感は、岩のように固いです。これもひとつの症状ですが、無気力などうしようもない自分を、何度も状況を打破したいと焦りジタバタして、結果的に自分を痛めつけてきました。でも重い鬱病相を何度か繰り返すうちに、「また来たな」と思えるようになり、自責感にブレーキを少しずつかけられるようになりました。そうじゃないと辛過ぎますからね。今でも負の回路にハマることがあるけど、「症状出てきたぞ」と自覚できるようになりました。諦めてしまう、という受け入れをすると思いのほか体の硬直感がとれてラクになれるものです。
鬱な時、自分にとっての当たり前の生活ができなくなります。でも「できないものはできない」。これは事実です。そういう場合でも、とにかく自分を否定しないこと、「今はこれでいいんだ」という受け入れはすごく大切です。そんな自分を堕落しているなんて思う必要は全くなし。あるいは、しばしの堕落も蜜の味などと発想の転換をしてみてはどうでしょうか。つまるところ、いつの自分だって「それなりに良し」なんだと、わたし自身は暗示も含めて思っているところがあります。「焦らずに、焦らずに」を呪文のように唱えながら。
そして本当はとても辛いのに誰にも「よしよし」さえしてもらいたくない、人を受け入れられないひどい鬱に陥ることがあります。そんな時でも自分で自分を「なでなで」してあげたい。ウルトラ最低にダメな自分だって、双極性障害にまつわる、いろんなことに耐えてきた愛おしい自分です。だから自暴自棄になることはなるべく避けましょう。最悪の中にも何かしらいいことを見つけるというのはひとつの訓練だと思います。あくまでも個人的な意見ですけれども。
鬱病相の症状なのに、何故自分のせいにしないといけないのか？ 外科的な疾患の場合だったら、怪我して痛ければ、痛いだけ。自分のせいで痛い、苦しいという心理的な問題や性格云々で症状自体を自責するでしょうか。内科の疾患にも言えること。それはこの病気でも本当は同じことだと考えられます。双極性障害は、暴飲暴食などに寄る生活習慣病になってヤバイと反省や改善を意識するのとはちょっと訳が違うと思います。例えば鬱の症状自体が自分の心理的なせいだとか、性格が問題とか、さぼっているとか、そういう責め方は恐らく見当違いなのです。
一方ひどい躁病相の症状は、自分の心理面であまり疑いを持つことがないと言うか把握がむずかしいですよね。症状としては内外的に困ったことではありますが、鬱病相のような心理的な苦しみや人間性の否定などを伴わないでしょう。ですから病気の自覚的な痛みや苦しさは鬱病相特有のものでしょう。自分を根拠なく責め始めたたら、それは魔の声だと思って。躁鬱の症状であり自分のせいではない、という基本にできるだけ立ち帰りましょう。だってこの病気はこころの病気というよりは脳の病気なのですから・・・
障害年金（遺族年金を含む）の受給者を対象として、一部の信用金庫や地方銀行、ゆうちょ銀行で取り扱いのある定期預金です。これらは金融商品としては1年ものの定期預金ですが、通常の定期預金よりも利率が優遇されています。また、これらの金融機関では多くの場合、マル優の適用を受けることができます。
ニュー福祉定期貯金（ゆうちょ銀行）
一般の定期貯金の利率に0.25％上乗せした利率が適用されます。
ニュー福祉定期預金（清水銀行）
店頭表示のスーパー定期預金1年もの利率に0.1％上乗せされます。ただし、年金の受け取り口座を同行にしている場合に限られます。
]]>公社債（国債と地方債、金融債、電力債など一部社債）を組み入れる投資信託の一種です。元本が保証された金融商品ではありませんが、投資信託の中では最も安定的に収益を得ることができる金融商品の一つです。MMF、MRF、中期国債ファンドなどは公社債投資信託の一種です。
この種類に属する投資信託はその収益（＝分配金）への課税に対して、マル優の適用を受けることができます。
]]>サラリーマンなどが加入する健康保険の制度の一つ。傷病により休業して、その傷病の療養中に給与の支払いを受けられないときに、加入する健康保険組合から概ね給与額の６割相当が支給される制度です。最長で１年６ヶ月まで支給されます。
以下の3つの要件を満たしていることが必要です。
双極性障害は脳の一部に異常を起こす障害と言えます。症状は当事者の思考の混乱や言動の変調を通して現われる（ここはいわゆる内科的な病気と異なると思います）部分が大変に多いです。それがこの病気の特徴でもあります。だから症状をできるだけ自分で把握してコントロールしていかないと、結果的に自分を心理的に苦しめたり、人間関係を悪化させたり、社会的な信用を損なう可能性がとても大きいのです。それも本人さえ気がつかないうちに行ってしまうこともある訳です。
その恐さを思い知った時（強い症状が出た後）は、「一体どの自分が本来の自分なの？」と、躁鬱の病相と平常時（安定している時の状態）の線引きがどこにあるのか、混乱が生じました。「躁病相でとんでもないことをしたら」とか「鬱病相で無気力で消えてなくなりたくなったら」と考えると、何もかも恐くなってびくびく怯えて暮した時期もありました。病気とうまく向き合えない、どうしようもなく落ち込んで、不安な気持ちの自分を吹っ切らせてくれたのが、「病識と薬物療法と自己コントロール」という３本の柱でした。
自己（セルフ）コントロールという言葉は、精神医学や心理学の領域、または心療・神経内科などの臨床の現場などで、しばしば用いられています。古くは※「うつ・躁回復ワークブック」にも副題に自己コントロールと言う言葉が出て来ます。また当事者の言葉としても、さまざまな意味合いで「うまく自分をコントロールできない」というふうに使われたりていると思います。ところが多少調べてみましたが、この言葉の定義や使われ方に、特に統一感がある訳ではないようですね。
ここでは、当事者が病気を理解したり、少しでも安定させるための、「自覚的で意識的な行為」を大まかに「自己コントロール」と呼ばせてもらいます。
いまは双極性障害と向き合いながらも、なるべく自分らしく生きることを第一に置いています。もちろん、落ち込みだって、ヘマだってするけれど、別にそれらの全てが病気に寄るものではないですしね。自分の状態の変化が病的なものであるかそうでないか、その見分けも大切ですよね。自分を外側からできだけ冷静に見てみることがポイントです。比較気分の穏やかな時に、最近起った事柄が症状かどうかを自己観察してみましょう。また余裕があれば、過去の自分の症状の特徴を振り返ってみましょう。自己コントロールを行っていく上で大切なことだと思います。この病気特有の、遺伝的かつ気質的な部分や、自分の性格なども加味していきながら。
双極性障害とともに生きることは、出口の見えないでこぼこ道を迷いながら歩くようなものかも知れません。そんな道でも、少しでも穏やかに、のびやかに歩んでいきたい、そのために当事者にできる方法のひとつが、自己コントロールだと思います。「病識と薬物療法と自己コントロール」という３本の柱が不安をふっ切らせてくれたと書きましたが、それは双極性障害と共に歩む指針であり、実際は変化する症状と共に試行錯誤しながら実践しいくものです。だから３つの柱が見つかったから、はい解決ということにはなりませんが。特効薬がなくても当事者ができることはあると思います。また双極性障害と一言で言っても症状は個人差が大きい（詳しくは医療コンテンツ参照）です。自分なりのコントロール方法を編み出していくことが大切でしょう。
※「うつ・躁回復ワークブック」メアリー・Ｅ．コップランド著作
副題：「自分で記入し、自己コントロールするためのプログラム」「回復のためのライフスタイル」などの自己コントロールに関する記載があります。
次は、「双極性障害と自己コントロールのパラドックス」です。
]]> これは，ふつう精神科医が行い，患者（と家族）に，情報，を提供し，病識を高めて偏見を排除し，服薬をきちんとすること（服薬コンプライアンス）の重要性の認識，再発の防止などを説明するものです。病名の告知，治療法の説明，薬物の副作用などの説明もされます。
初めての患者にとって，薬を飲み続けること，気分をモニターして再発の徴候をつかむことは大変で，重要性はよく分かりません。それをよく理解してもらおうというものです。
：BPの薬物療法にPEだけでも行なうと，治療についての知識が向上し，服薬コンプライアンスが改善し，再発の時期が遅くなったという研究があります。
：：これを充分行なってもらっていない患者は，双極性障害の啓蒙書を数冊読むと良いでしょう。代わりになります。
2)認知療法（CT)
認知とはCognition(コグニション，考え方，見方），です。
気分は思考を左右するけど，思考も気分を左右します。思考をより客観的に変えられれば気分を変えられるでしょう。
例えば，コップ半杯の水は，もう半分なくなったと考えるか（悲観的，実はうつ的），まだ半分あると考えるか（楽観的，実は躁的）によって，気分は大いに異なります。これはうつ的、躁的、と言った躁うつの気分変動にも応用できる見方です。客観的に，半分はあると認識（正常・客観的気分）すれば，うつ気分が改善されるでしょう。
７種類の「認知のゆがみ」を是正します。認知の歪みは幾つかのパターンに分類され，7種類です。その７つとは，恣意的推論，ニ分割思考，選択的抽出，拡大視・縮小視，極端な一般化，自己関連づけ，情緒的な理由づけ，です。難しい名前がついていますが，本の解説をみれば誰もが思い当たることです。それで，自分の認知の歪みがどのパターンかを知るのが第一です。
同じく「自動思考」を見つめ直します。悲観的になった時に思う考えは，自分の意思に関わらず出てくるので，自動思考と呼びます。それの代わりになる考えを見つけるのが重要です。（自動思考の）根拠を探し（実はない），その結果を予測し，代わりの考えを探し出します。
さらに「コラム法」で現実を見ます。1)状況，2)不快な感情，3）自動思考，4)代わりの考え，5)心の変化を5つのコラムにして記載して，非合理な自動思考をなおし，不快な感情もとっていきます。
認知療法の技法を全部解説するのは大変なので項目だけですが，本が沢山出版されています。いくつか本を読んでみるか，こちらのリンク先にある，認知療法関連・紹介のHPをみると，手技が紹介されているので分かりやすいでしょう。
：認知療法については，クリニックでこれをしてくれるところは少ないので，自分で本を読んで実践してみてください。理屈っぽいので，根気が要ります。鬱と躁の酷いときは出来ないかもしれないけど，軽-重鬱のネガティブ思考が少し軽くなる気がします。
3)行動療法（BT)
行動療法では，自分の行動や感情に関わる「コントロール感覚」が重要です。
周囲の状況や，人々に影響・コントロールが及ばないとうつ状態に陥ります。
うつ病の動物モデルの2)学習された無気力（学習性無力，learned helplessness:LH)，でも見られる状況です。
ストレスとうつ病動物モデル参照。
逆に言うと，周囲の状況や人々にコントロールされて身動きできない職場や家庭などの社会的状態を脱すればいいとも言えます。
サラリーマンの中間管理職は，上司と部下に挟まれて，自分の思うようにならない状況で長時間働かせられます。
主婦の状況も中間管理職に似ています。一家の大黒柱とおだてられているけど，することは雑用が多く，子供は言うことを聞かず，夫も何かと注文を出すでしょう。その状態で，周囲から家事や育児は出来て当たり前とみられ，適切な評価や感謝も得られないと沈んだ気分になります。
サラリーマンでも主婦の場合でも，まず自分のしてきた事を振り返ります。つぎにあまり遠くを見ずに，目の前の具体的な問題から解決していくのです。
サラリーマンなら上司の突然の無理な要求には，理性的にアサーティブに反論するとか，主婦の場合なら，自分の役割分担を明らかにし，家族の他のメンバーへの分担分を求めるなどです。(これは対人関係療法的手技が要ります）
大野裕先生の本では，行動療法の問題解決技法が紹介されていました。
具体的な問題解決に向き合う p120
1）問題を明確にする。 problem できるだけ具体的に。
2) 解決のアイデアをたくさん考える。 resolution 思いついたことはまず書き出してみる。
3)（それぞれのプランの）プラス面とマイナス面を検討する。 analysis 一番問題解決に役立ち，実行しやすそうなのを選ぶ。
4)実行する。とにかくdoしてみる。 事前にシュミレーションやロールプレイできればなおいい。
5)結果を評価する。assessement 上手くできたら自分をほめる。解決しなかったら，どこに問題があるかを調べる。このサイクルを繰り返す。
やさしい感じの表現でした。
私が無理やり英語を当てはめました。つなげて，PRADAと命名しました。
行動療法では，行動を個々の段階に分けて１つ１つ進めることをします。そのことによって何も手につかない時に，何か行動を始められるかもしれません。
何をやってもうまくいかないとあきらめるのではなく，やれる問題をみつけ，PRADAの方法でトライしてみればどうでしょうか。たとえ完全な成功で無くても納得がいったり、気分が楽になると思います、
：これもクリニックでほとんどしていないと思いますが，本もあまり多くありません。
認知療法と行動療法は手技が似ているので，両者を組み合わせた，4)認知行動療法(CBT)がよく行なわれます。
ＢＰの薬物療法にCBTを組み合わせて，BPの薬物コンプライアンスが上昇したり，治療からのドロップアウトが減ることが示されています。
5)対人関係療法(IＰＴ）
「コミュニケーション」が対人関係療法の基本です。
人間は社会的動物ですから，人と触れ合うことで，悩みを解消します。一方対人関係のトラブルは強いストレスになります。
動物モデルでも，3)社会的負け犬（social defeat: SD)モデル，４）母子分離モデル，があり，似ていると思いました。
ストレスとうつ病動物モデル参照。
気分障害に関係の深い対人関係問題は，４つです。
1)喪失体験， 大事な人との別離
2)コミュニケーション・ギャップ（対人関係上の役割をめぐる不和）， 夫婦・親子・同僚間など
3)役割の変化， 進学，就職，転勤，転職，退職，結婚などに伴うもの
4)対人関係スキル（技術）の不足（対人関係の欠如） 人と関わるのが苦手とか，きちんと主張すること（アサーティブネス）ができないなど
対人関係をらくにするヒント
1)自分を好きになる：私が「悪い」からスタートすると，どんどん辛くなるから，私が好きからスタート。
2)自分とは違う相手を認める：相手の気持ちや考え方は自分と違うことをまず認めましょう。
3)いつも具体的に考える：「じぶんはダメな人間だ」「あいつは酷いやつ」ではなく具体的問題点・相違点を指摘。
4)百点満点はない：お互い違う他人ですから，人間関係にパーフェクトはありません。
5)食い違ってもいい：意見の対立を恐れる必要はありません。
6)言いにくいこともいう：黙っていては伝わりません。伝え方に工夫して。
7)言葉だけじゃない：表情，相づちも重要。
8)頭を柔らかくする：自分の思い込み，決めつけを反省してみる。
9)いつものやり方をやめてみる：自己流のやり方，見方をもっています。
10)困るを活用する：人間関係のトラブルは困るが，困るをひとつひとつ解決していけばいい。困ることこそ問題点です。
対人関係がうつ病性障害・気分障害の発症と進行に関係するという理論の元に生み出されてたのが，5)対人関係療法(IPT）です。これに規則正しくない生活リズムの乱れが，躁・うつ症状の誘因になるという6)社会リズム療法を組み合わせたものが，7)対人関係・社会リズム療法(IPSRT)，です。睡眠・覚醒表や対人関係のイベントを記入して，気分状態と対人関係・社会リズムとの関係を認識してもらいます。
認知行動療法は，鬱の酷いときや，躁の酷いときに行なうののは難しいけど，IPSRTは比較的躁うつ病に相性が良いように感じました。
大うつ病性障害には，CTを上回る成績をIPTは収めています。
：対人関係療法をしているところは殆どありません。
解説本も僅かでした。
社会リズム療法では，ＢＰの精神療法を記載した本やＨＰに，睡眠・覚醒表の載っているものがあります。
8)家族療法(FT)
家庭内のストレスが発症，経過，予後に関係する事が，示されています。
BPの家族の感情表出（EE：expressed emotion)研究からは，高EE群では，批判，敵意，感情的巻き込まれが高くて，再発率が高く，予後も不良であると知られています。
このようなことから，家族へのアプローチによって，家庭内のストレスを減らし，再発の誘因の同定，対処をおこない，経過の改善を図るものです。統合失調症家族でも同様な研究がなされました。
：これは精神科医・臨床心理士が行ないますが，患者自身では普通出来ません。家族は権威に弱いから精神科医にしてもらうのが一番です。
9)集団療法(GT)
以前は躁うつ病はGTの対象と考えられなかったのですが，最近では，心理教育，セルフケアグループ（自助グループ)，認知行動療法を組み合わせたGTによって，薬物コンプライアンス，知識，適応力の向上がみられました。
セルフケアグループ（自助グループ，セルフヘルプグループ）は患者同士が集まって体験談や悩みを話し合うものです。オブザーバーとして臨床心理士などの指導者がつくこともあるし，居ないこともあります。BPのような稀な病気の場合，患者は孤立しがちですけど，同病者と知り合い話すことで孤独から救われ，病気のコントロールの上手なベテランの知恵も学べます。
また，医師の説明より，実例の方が良く分かることもあります。
これには，わかちあい・ひとりだち・ときはなち の3段階があるといいます。「わかちあい」では体験・気持ち・考え方を共有し，次に自己選択や社会選択することで「ひとりだち」していき，それから自分への尊厳が生まれ「ときはなち」に繋がると述べています。
：クリニックによっては，このような活動をしていますが，他の精神疾患と一緒に行なうことになるのが普通です。自助グループを専門家の助けになしに行なうのは時に危険だけど，同病者を知る点で有意義なことも多いです。
10)力動的精神療法(PDPT)（精神分析的精神療法）
精神分析的手法を発展させ改良されたものです。一部に有効と言う報告がありますが，効果は不明という報告もあります。
長期に渡る場合があり根気がいると言えるでしょう。
：ふつう，精神科医がします。セルフヘルプでするのは難しいと思います。精神分析の読み物は比較的たくさんあります。
B)環境調整（社会的治療）
薬物療法，精神療法と並んで，気分障害の治療では，その人の置かれている環境面への働きかけが有効になることがあります。
環境は，その人にとって相性があるので，慎重に分析する必要があります。
具体的には，仕事の環境を変えられないか？家庭の環境をかえられないか？などです。
職場の場合，職場の異動を伴う場合などは実施に注意が要ります。
日本の職場の環境や，カミングアウトの問題などからみて，これは一筋縄ではいきません。
しかし，職場の環境調整は，しばしばスムーズな職場復帰や回復にとって必須なものです。
主治医，上司，産業医などと相談しながら，休職・復職などを慎重に進めましょう。
：仕事の形態によってケースバイケースです。リハビリ出勤制度のあるところもあります。
一方，主婦，若年者の患者の場合などは，家庭内の環境調整は重要です。具体的には家事の負担軽減，役割分担です。子供の場合，干渉しすぎないこと（低EE），放置もしないことや，休学・留年などの処置です。
；家族の理解を得るために受診に同席して主治医に説明してもらうなど、医療面からのサポートを選択することも可能です。また双極性障害の啓蒙書から病気の知識を学んでもらうなどの工夫もできるでしょう。
究極的な環境調整を最後に紹介しておきます。
（1)入院，2)休職，自宅安静，3)実家に帰る，4)部分出勤，リハビリ出勤，があります。
一般化して、話すのは難しいけど，
1)は医師の管理下に入り，家庭とも隔絶されるし，状況によっては面会謝絶にもなり，患者本人が主治医に頼んで面会謝絶にしてもらうことも可能です。
治療に専念できるし，入院中に思い切った薬物療法，精神療法，集団療法なども受けられるでしょう。最近は早期から面会可にしていると思います。
欠点は，長期入院になると，入院生活に依存したり，社会性が失われて，退院してもすぐ入院することになる場合があります。回転ドア症候群といいます。
早期退院と言われているけど，日本の入院はやや長い傾向があって，その後のデイケアサービスも遅れているかもしれません。
2)休職，自宅安静
仕事を思い切って休むのもひとつの手です。主婦の場合も，自宅安静にしてもらい，原則家事も誰かに任せる手があります。
自宅安静を，どのレベルにするかは主治医と相談して下さい。家にまで仕事を持ち込むのは論外だけど，仕事関係の本やPCを許可するか，娯楽の本だけにするか，などいろいろな段階があります。
主婦の家事も，全部しない，好きな家事だけする（洗濯するけど，掃除はしない，お菓子は作るけど料理は作らないなど），などいろいろの段階があります。
でも，せっかく休むのですから，家での作業はできるだけせずに思い切って休むことだと思います。
でも，あまり休職すると，職場復帰しにくくなります。
3)実家に帰る
両親が元気なら，仕事・家庭・家事から基本的に離れられます。自分の家庭での自宅安静は，主婦の場合何かと雑用が発生して完全にはうまくいかないけど，実家ならより良好です。
でも自分の家族が高EEで，相性が悪いと上手く行きません。（家族療法の項参照）。
遠隔地の場合，主治医をどうするかとか，子供の世話をどうするかの問題が生じます。
実家に依存してしまうと，元の生活に戻りにくくなります。
4)部分出勤，リハビリ出勤
おもに回復期の出勤形態としていろいろなものが考えられています。
残業を禁止する，午前あるいは午後だけ出勤，フレックスなどです。
企業によっては，リハビリ出勤制度として設けてあるところもあります。
出勤形態だけでなく，どの位置にもどれるかも重要です。一般的にはより軽いポジションに戻されてしまいますが，気を落とさずに対応しましょう。
これらは，回復期だけでなく，病状が悪化してきた時に(例えば躁になりかけた時）使って，先手を打って部分出勤などにできれば，再燃が防げるかもしれません。
文献
「双極性障害の治療スタンダード」 樋口輝彦、神庭重信編（星和書店） http://www.seiwa-pb.co.jp/search/bo05/bn433.html
「うつ病・双極性障害で悩まないで！」大野裕 http://www.natsume.co.jp/category/d9784816343919.html）
「バイポーラー（双極性障害）ワークブック」モニカ・ラミレツ・バスコ http://www.seiwa-pb.co.jp/search/bo05/bn580.html
これで，おしまいです。お疲れさまでした。
もし，ご希望なら最初の目次から，望みの所を読み直せます。
もし，あまりこの分野に詳しくないなら最初から，一部分からなくても、ざっと読むことを勧めます。全部読み通せば分かる事や、掲示板とか他の本などの知識も加えて，だんだん分かると思います。
一応専門家のチェックは受けたけど、文責はazamiifにありますが、全ての文章が完全に正しく、誤解のないように書かれているかは保証できません。実際の適応に当たっては、主治医やセカンドオピニオン医師に相談してください。また、医学知識が古くなる事はしばしばあるし、一定以上の基礎知識がないと理解しにくい時もあります。
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